公立醫(yī)院應(yīng)體現(xiàn)“三公”性
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- 醫(yī)院一詞，始見《漢書》：“民疾疫者，舍空邸笫，為置醫(yī)院”。意指為公益救治民疾，舍空官府貴宅也要置建醫(yī)院?？梢姡瑘猿止嫘?，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)放在第一位，是公立醫(yī)院懸壺濟(jì)世的本質(zhì)屬性和神圣使命，也是治國安邦的最大民生工程。2009年底，我國有公立醫(yī)院14086家，其醫(yī)衛(wèi)人員346萬人，年供醫(yī)療服務(wù)17.9億人次，占全國的71%、91%和90%，成為群眾看病就醫(yī)的核心戰(zhàn)場和醫(yī)療改革的領(lǐng)軍旗艦，其公益性關(guān)系緩解群眾“看病難、看病貴”問題的整體進(jìn)程和歷史走向，決定我國醫(yī)改的生死存亡。全面落實(shí)黨的十七大提出“堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)”戰(zhàn)略目標(biāo)，重在把準(zhǔn)“三公”。
公益性：政府投入足是保證
公立醫(yī)院是保障人民健康的公益性事業(yè)單位，其生產(chǎn)的健康產(chǎn)品屬公共產(chǎn)品，健康權(quán)是人民的基本權(quán)。加大對公立醫(yī)院的投入，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是政府公共服務(wù)的基本職責(zé)，也是公益回歸的根本保障。
近年來醫(yī)院公益性淡化，源于政府投入不足。目前，我國政府每年投入占公立醫(yī)院的支出僅10%，醫(yī)院90%的生存發(fā)展資金要靠自籌。政府投入在整個醫(yī)療費(fèi)用中僅占25%，相比美國的46%、發(fā)展中國家泰國的56%嚴(yán)重偏低。公立醫(yī)院只好鉆山打洞從患者口袋中掏錢，大方貴方、過度診療泛濫成災(zāi)，加重了群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2009年，我國門診次均、住院人均醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)154元、5775.5元，同比增長5.1%、5.7%；2008年衛(wèi)生總費(fèi)用中，個人支出達(dá)40.4%。不少居民超出世界衛(wèi)生組織定義“災(zāi)難性醫(yī)療支出”30%的警戒線，“脫貧三五年，一病回從前”。政府工作報告提出2010年政府預(yù)算衛(wèi)生投入4439億元，僅比上年政府財政支出和GDP的份額增加了0.1和0.06個百分點(diǎn)。要盡快調(diào)升這一過低投比，力避“老賬未還，又欠新債”的惡性循環(huán)。要摒棄“衛(wèi)生投入是公雞，只消費(fèi)不下蛋”的短視觀念，從“人民健康是最大生產(chǎn)力”的政治高度，加大投入，打造科學(xué)發(fā)展的“健康GDP”。
投入不足必然要考慮改革補(bǔ)償機(jī)制。因政府投入偏低和醫(yī)療收費(fèi)不足彌補(bǔ)成本，目前公醫(yī)嚴(yán)重虧損。據(jù)北京市對天壇等8家公立醫(yī)院18257項醫(yī)療成本核算，盈利僅7948項，占43%；虧損達(dá)10309項，占57%；占虧損總額77%的132091萬元屬政策性虧損，醫(yī)院無法通過加強(qiáng)管理來扭虧為盈，亟須政府補(bǔ)償。在政府補(bǔ)償不足醫(yī)院支出10%的困境下，醫(yī)院便在盈利項目上大做文章，通過多化驗(yàn)、多檢查獲取更多盈利。羊毛出在羊身上，最終受害的是老百姓。要在取消藥品加成后盡快改革補(bǔ)償機(jī)制，合理足額補(bǔ)償醫(yī)院。醫(yī)改增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，價格難界定，操作難度大。建議改“患者自付、直補(bǔ)需方”為“政府支付、直補(bǔ)醫(yī)院”，堵死分解處方、加重百姓負(fù)擔(dān)的漏洞。要依托笫三方公正界定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，力避“一哭就有奶吃”。要嚴(yán)格控制過度醫(yī)療和盲目擴(kuò)張規(guī)模，變“創(chuàng)收中心”為“成本中心”，確保群眾看病少花錢。
公眾性：“診必工，藥必良”
公立醫(yī)院承擔(dān)著我國逾九成公眾的醫(yī)療重任，把準(zhǔn)公眾性是堅守公益的永恒主題。任何缺失公眾性的公立醫(yī)院，只能是禍國殃民的“負(fù)醫(yī)”。
首先，要敬畏公眾生命。“以公眾利益為目的去學(xué)醫(yī)，才是人類的服務(wù)者”，湘雅醫(yī)學(xué)院首任校長顏福慶流芳千古的“公醫(yī)宣言”，道出了敬畏公眾生命的莊嚴(yán)和神圣。從我國古代安濟(jì)坊、廣惠司、博濟(jì)院等公立醫(yī)院“診必工，藥必良”、“貧病者惠之免費(fèi)，治愈者資之歸家，死亡者助之喪葬”的辦醫(yī)主旨，到希波克拉底“醫(yī)乃仁術(shù)”的大醫(yī)誓言、威廉“行醫(yī)是社會使命”的公益壯歌，無不昭示公醫(yī)之道在于敬畏生命。日前，湖北連發(fā)“右腿骨折，左腿手術(shù)”、“左側(cè)疝氣，右側(cè)挨刀”的“左右不分”醫(yī)療事故；安徽霍山因消毒不嚴(yán)引發(fā)19人感染丙肝事件；深圳患者因醫(yī)生遺忘紗布其腹，而多做了9次手術(shù)，首禍便是缺失對生命的敬畏。中國青年報開展“我國哪些職業(yè)失去操守最嚴(yán)重”社會調(diào)查，經(jīng)12500名公眾投票，醫(yī)生竟名列榜首。公立醫(yī)院要帶頭恪守醫(yī)德，落實(shí)衛(wèi)生部以病人為中心的醫(yī)療方針，弘揚(yáng)“戒、慎、恐、懼”精神，牢記醫(yī)生的一張?zhí)幏?、一次手術(shù)，都關(guān)系公眾的生命，連著無數(shù)家庭的幸福和社會的祥和，確保醫(yī)療安全。
其次，要優(yōu)化公眾服務(wù)。要制定臨床路徑。通過科學(xué)診療流程，全面規(guī)范公醫(yī)按服務(wù)項目收費(fèi)制度的程序內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、診療手段、藥品用量，開展處方點(diǎn)評、藥品流向監(jiān)測預(yù)警，從根本機(jī)制上堵死大處方過度醫(yī)療的漏洞，確保公眾看病不花冤枉錢。要實(shí)施同城“一卡通”。通過信息化建設(shè)，使各醫(yī)院診療卡在同城通用，共享患者就診信息，以減少不必要的重復(fù)檢查，降低患者費(fèi)用。
公平性：體現(xiàn)服務(wù)價值，保障醫(yī)生合理收入
公立醫(yī)院的公益性，最終要落實(shí)到醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)。公平體現(xiàn)服務(wù)價值，保障醫(yī)生合理收入，調(diào)動廣大醫(yī)生的積極性，是緩解看病難、看病貴的首要前提。
我國公立醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)價格自1999年制定以來10年未變，醫(yī)生收入偏低，無法體現(xiàn)其服務(wù)價值和勞動成本。據(jù)北京市對朝陽等8家公醫(yī)18257項醫(yī)療成本核算，醫(yī)療收費(fèi)僅占成本的70%。護(hù)理、診療價格僅能彌補(bǔ)成本的17.34%、20.43%。掛號費(fèi)不如停車費(fèi)，護(hù)理費(fèi)不如修腳費(fèi)，手術(shù)刀不如剃頭刀，扭曲的價格必然催生扭曲的行為。調(diào)查表明，醫(yī)生中91.9%的認(rèn)為報酬不符付出，48.8%的想棄醫(yī)改行，39.6%的認(rèn)為執(zhí)業(yè)環(huán)境“較差”。醫(yī)生是高強(qiáng)度、高風(fēng)險職業(yè)，如果付出不能等值回報，必然淡化公益性，最終受害的是百姓。著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家亞當(dāng)?斯密說，醫(yī)生的勞動報酬應(yīng)該比較高，因?yàn)槲覀儼焉杏卺t(yī)生。航空公司給飛行員高薪，旨在讓其滿腦子只有飛行，確保乘客安全。醫(yī)生需經(jīng)5～8年的學(xué)歷教育和漫長的臨床實(shí)踐，其培養(yǎng)難度、職業(yè)風(fēng)險和工作強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過飛行員。讓醫(yī)生有尊嚴(yán)地得到合理收入，使其滿腦子只有公益，而非賺錢糊口，改“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”，減少不合理的醫(yī)藥支出，最終受惠的是老百姓。
（作者系湖南省瀏陽市人民醫(yī)院院長）
